第1条、私、有光磐明は、私が将来何らかの病気になり、それが不治のものであり、その  病気が原因で死が迫っている場合において、私の家族及び私の医療に携わる方々に自  らの死のあり方について、次のとおり希望します。
   私の病気が、不治の状態にあると診断を受けた場合には、延命のみを目的とする措  置は避け、苦痛を和らげる最小限の措置にとどめて、人間としての尊厳を保つ安らか  な最後、すなわち、尊厳死が迎えられるよにご配慮をお願いします。
第2条、私がこのような尊厳死を望む理由は、約30年前、父が胃がんにより入院治療を受  けたが、その末期は見るに忍びなく、早く楽にしてあげたいと願った切実な体験があ  ったからである。
第3条、この宣言書は、あらかじめ私の家族である
  妻  T子(昭和23年2月21日生)
  長女 S子(昭和50年4月29日生)の了解を得て作成したもので、私の意思が尊重さ  れることを希望します。
第4条、警察・検察等におかれましては、私の意思にそった措置をとった医師に追訴の対  象とすることのないようお願いします。民事上の責任も免れるものとします。
第5条、上記の私の希望は、私自身が心身ともに健全な状態にあるときに記したもので   す。
       平成24年12月4日 作成 有光磐明

  (これは、本田桂子著、公証人林 恵氏のものを参考にして作成した)